OSN

• Zákon 540/2021 Z.Z. o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení od 1. 1. 2024
  
• Vyhláška 531/2023 Z.z. o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti pre rok 2024 ALEBO (stiahnite si vyhlášku vo formáte excel)
  
• Stránka MZSR k sieti nemocníc: a  oficiálne stránka pre sieť nemocníc
• Žiadosť o zazmluvnenie nepovinných programov
  
• Ak máte otázku a nenašli ste odpoveď, napíšte nám na [email protected]
  

Zúčtovanie zdravotnej starostlivosti sa od 1.1.2024 bude meniť, keďže kvôli OSN je potrebné kontrolovať do akých medicínskych služieb a programov sú zaradené vykázané hospitalizácie. Zdravotná poisťovňa uhradí iba hospitalizácie zaradené do zmluvných programov.

Pri zúčtovaní zdravotnej starostlivosti budeme v prvom rade kontrolovať a požadovať správne zaradenie medicínskej služby podľa vykázaných údajov: ak nebude sedieť vykázaná medicínska služba s algoritmom určeným Vyhláškou, daný hospitalizačný prípad rovno odmietneme (napríklad pokiaľ nebude sedieť vykázaný hlavný výkon a medicínska služba). Ide o chybu SH446 Vykázaná medicínska služba je rozdielna od MS určenej ZP na základe vykázaných údajov, pri tejto chybe rovno uvedieme aj nami vypočítanú medicínsku službu, aby sme vám uľahčili následnú opravu.

Pokiaľ sedí vykázaná a vypočítaná medicínska služba, kontrolujeme, či poskytovateľ má danú medicínsku službu zazmluvnenú. Pokiaľ daná medicínska služba nie je zmluvná, hospitalizácia bude odmietnutá. V prípade, že medicínska služba je zmluvná, ale poskytovateľ vykáže nezmluvný program, hospitalizáciu odmietneme s chybou SH44A  Vykázaný program MS je rozdielny od programu MS určeného ZP aj s informáciou o správnom programe a je potrebné vykázať opravnú dávku so správnym programom.

V rámci uľahčenia prechodu na nový systém sa na sektorovom stretnutí na pôde MZSR sa dohodlo memorandum na vykazovanie hospitalizácií v súvislosti s OSN na prvý kvartál roku 2024. To znamená, že poisťovňa naďalej nemôže uhradiť nezmluvný program, ale mala by upustiť od kontrol správneho zaraďovania podľa Vyhlášky. Náš systém je aktuálne nastavený na kontrolu správneho vykazovania a zmäkčenie kontrol vieme zabezpečiť až vrámci opravnej dávky, keď poskytovateľ opätovne vykáže daný hospitalizačný prípad. Poprosíme, aby ste tieto opravné dávky poslali až od apríla 2024, aby sme to vedeli korektne spracovať.

V tejto súvislosti je potrebné spomenúť aj opravy Vyhlášky o kategorizácii ústavnej starostlivosti, takzvané Erráta vyhlášky, ktoré zverejňuje MZSR. Prvá verzia už je zverejnená na stránke MZSR, v čase môžu pribudnúť ďalšie. Cieľom je opraviť jednoznačné chyby vo vyhláške, ktoré by viedli k chybnému zaradeniu hospitalizácií do medicínskych služieb a programov. Na základe žiadosti od zástupcov poskytovateľ je predbežná dohoda medzi zástupcami poskytovateľov, zdravotných poisťovní a MZSR taká, že tieto Erráta sa začnú aplikovať až od 1.5.2024, ale budú platiť retrospektívne od 1.1.2024. To znamená, že pokiaľ poskytovateľ poskytne hospitalizáciu v januári 2024 a vykáže ju vo februári 2024, na základe čoho bude odmietnutá úhrada, tak keď poskytovateľ vykáže túto hospitalizáciu v opravnej dávke po 1.5.2024 už so zmenami v súlade so zaradením podľa Erráty, tak hospitalizácia by mala byť akceptovaná.

Zákon OSN sa týka predovšetkým nemocníc – všeobecných aj špecializovaných , ktoré sú rozdelené do piatich úrovní (I. najnižšia a V. najvyššia úroveň) na základe rozhodnutia Ministerstva zdravotníctva SR (ďalej len „MZSR“). Nemocnice, ktoré dostanú rozhodnutie, sú považované za nemocnice zaradené v sieti nemocníc. Ide o nemocnice úrovne II.-V., a nemocnice úrovne I., pokiaľ majú pridelený nejaký doplnkový program. Na tieto nemocnice sa vzťahujú podmienky zákona OSN v plnom rozsahu, a sú povinné plniť podmienky kategorizácie (určené Vyhláškou). Zároveň s nimi zdravotná poisťovňa musí uzatvoriť zmluvu v rozsahu doplnkových a povinných programov. Všetky ostatné nemocnice sú považované za nemocnice I. úrovne. To sú nemocnice mimo siete nemocníc, ktoré nedostali od  MZSR rozhodnutie o zaradení do siete nemocníc a môžu poskytovať IBA nepovinné programy určené Vyhláškou – Príloha č. 1 Programový profil pre nemocnice 1. úrovne. Zákon OSN sa teda vzťahuje aj na nemocnice, ktoré nedostali rozhodnutie od MZSR.

Pokiaľ ide o kombinovaného poskytovateľa, ktorý je napríklad liečebňa aj špecializovaná nemocnice, tak zákon OSN sa vzťahuje iba na nemocnicu

Zároveň sa zákon OSN týka aj poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Zákon im nevymedzuje rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorý by mali poskytovať, ale zavádza im povinnosť viesť zoznamy čakajúcich poistencov a plniť minimálne počty výkonov určené vo Vyhláške – Príloha č.2. To isté sa týka aj jednodňovej starostlivosti v nemocniciach. Pokiaľ však nemocnica má zazmluvnenú jednodňovú starostlivosť v rámci DRG, budú sa aplikovať kontroly na rozsah zazmluvnenej starostlivosti v rámci OSN a je preto potrebné mať zazmluvnené programy I. úrovne, ktoré sú považované za programy jednodňovej starostlivosti (väčšina z týchto programov je nepovinná, je preto potrebné zažiadať o zazmluvnenie nepovinného programu).

1) Zákon 540/2021 v prvom rade mení rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorú zdravotné poisťovne zazmluvňujú v nemocniciach. Zdravotné poisťovne budú zazmluvňovať povinné, doplnkové a nepovinné programy pre lôžkovú starostlivosť. Poisťovne majú povinnosť uzatvoriť zmluvu s poskytovateľom zaradeným do siete nemocníc v rozsahu povinných a doplnkových programov, ktoré vyplývajú  z rozhodnutia MZSR. Obdobne, aj prevádzkovateľ nemocnice má povinnosť uzavrieť zmluvu so zdravotnou poisťovňou podľa  § 41 ods. 1a). Zároveň v zmysle § 38 ods. 4) zdravotná poisťovňa NESMIE uzatvoriť zmluvu v rozsahu iných povinných programov alebo iných doplnkových programov ako tých, ktoré jej boli rozhodnutím schválené. Vecou dohody medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom je zazmluvnenie nepovinných programov. Zdravotná poisťovňa bude zazmluvňovať medicínske programy iba na ústavnú starostlivosť a na jednodňovú starostlivosť, len ak má nemocnica jednodňovú starostlivosť zahrnutú v DRG. Vtedy je potrebné, aby si nemocnica podala žiadosť o zazmluvnenie nepovinných programov I. úrovne.

2) Vzhľadom na to, že zákon OSN zavádza úplne novú klasifikáciu ústavnej starostlivosti formou programov a medicínskych služieb, bolo upravené aj vykazovanie výkonov pre potreby zúčtovania zdravotnej starostlivosti.

Mení sa preto dávka pre vykazovanie výkonov v ústavnej starostlivosti podľa DRG:

• 274d Dátové rozhranie pre vykazovanie výkonov v ústavnej zdravotnej starostlivosti podľa DRG
• 753b Vykazovanie výkonov v špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (povinnosť vykazovať vybrané údaje v súvislosti s OSN a cenami (pol.32-37) sa odložila k 1.4.2024);
  
• 374n Vykazovanie výkonov v ústavnej zdravotnej starostlivosti pre poskytovateľov ústavnej starostlivosti mimo DRG.
  

V rámci všetkých týchto dávok pribudli aj položky „medicínska služba“, „medicínsky program“ a „úroveň programu“. Pri vykazovaní týchto položiek je potrebné postupovať podľa Vyhlášky.

3) Zákon 540/2021 ďalej zavádza povinnosť pre poskytovateľov plniť podmienky kategorizácie ústavnej starostlivosti (§ 41 ods. 1d)

Plnenie týchto podmienok vyhodnocuje MZSR raz ročne v rámci vyhodnotenia siete (§9 zákona 540/2021). V prípade, že nemocnica neplní tieto podmienky aspoň na 80 percent, a ak poskytovateľ neodstráni nedostatky v lehote určenej MZSR, zdravotná poisťovňa je povinná nemocnici znížiť úhradu na nasledujúci kalendárny rok podľa spôsobu uvedeného v zákone (§ 38 ods 6). Rovnaký postup platí v prípade, že nemocnica nesplní podmienky pre riadne zaradenie do siete nemocníc. Prvý krát môže dôjsť ku kráteniu úhrady v roku 2026.

4) Zavádzajú sa nové zoznamy čakajúcich poistencov, ktoré je potrebné viesť pre hospitalizácie (od 1. 1. 2024) aj pre výkony jednodňovej starostlivosti (na základe rozhodnutia Ministerstva zdravotníctva odsun k 1. 4. 2024).

Aj napriek tomu, že ide o zákon, ktorý primárne rieši poskytovanie ústavnej starostlivosti, t. j. nemocnice, v troch oblastiach upravuje povinnosti aj pre poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Ide o tieto oblasti:

1) Povinnosť viesť nové zoznamy čakajúcich poistencov (odložené k 1. 4. 2024).

2) V prípade, že poskytovateľ  prevádzkuje zariadenie jednodňovej zdravotnej starostlivosti, musí podľa zákona plniť minimálne počty výkonov určené Vyhláškou, ak sú tieto počty stanovené (ods. 23 § 8 zákona 581/2004). Ak sa vo vyhodnotení siete, ktorú robí MZSR raz ročne, preukáže, že poskytovateľ neplní minimálne počty výkonov, zdravotná poisťovňa má povinnosť znížiť poskytovateľovi úhradu nasledujúci kalendárny rok podľa ods. 24 § 8 zákona 581/2004. MZSR by malo robiť vyhodnotenie siete prvýkrát za rok 2024 s tým, že zdravotná poisťovne by v prípade neplnenia minimálneho počtu výkonov mala znížiť úhradu poskytovateľovi najskôr v roku 2026.

3) Zmeny v zúčtovacej dávke 753b Vykazovanie výkonov v špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti . Vybrané položky 32-37 boli odložené k 1. 4. 2024.

Zákon OSN predpokladá, že poskytovateľ môže poskytovať ústavnú zdravotnú starostlivosť iba vo vybraných programoch:

a) povinné alebo doplnkové programy, ktoré boli nemocnici pridelené v rozhodnutí MZSR o zaradení do siete nemocníc;

b) nepovinné programy , ktoré poskytovateľ môže poskytovať na základe programového profilu pre svoju úroveň (podľa Prílohy č.1 Vyhlášky) a ktoré bude mať zazmluvnené v zdravotnej poisťovni. Kritériá pre uzatvorenie zmluvy na nepovinný program sú uvedené na našej stránke v sekcii Kriteriá pre uzatváranie zmluvy .

Programy, ktoré poskytovateľ nemá zazmluvnené ako povinné, doplnkové alebo nepovinné považujeme za zakázané programy, ktoré zdravotná poisťovňa nemôže uhradiť (§ 38 ods. 3 a 4 zákona OSN).

Pokiaľ teda poskytovateľ daný program nemá pridelený ako povinný alebo doplnkový v rozhodnutí, mal by preveriť či je možné tento program zazmluvniť ako nepovinný program a požiadať zdravotné poisťovne o zazmluvnenie. Pre všeobecné nemocnice sú možné nepovinné programy určené programovým profilom podľa Prílohy č.1 Vyhlášky a pre špecializované nemocnice je spektrum možných nepovinných programov dané 3 rôznymi pravidlami: 1) nepovinné programy pre nemocnicu 1. úrovne 2) nepovinné programy uvedené v Prílohe č.1 Vyhlášky podľa najvyššej pridelenej úrovne doplnkového programu zvlášť pre každý doplnkový program a 3) pre novovzniknuté programy sú nepovinné programy určené úrovňou špecializovanej nemocnice opäť podľa Prílohy č.1 Vyhlášky. .Začiatkom januára 2024 sme zaslali  každej nemocnici spektrum možných nepovinných program o ktoré, môžu požiadať.

Ak poskytovateľ nemá pridelený program ako povinný alebo doplnkový a ani ho nemá zazmluvnený ako nepovinný program, poskytovateľ by pacienta nemal ošetriť, ale mal by ho nasmerovať do najbližšej nemocnice, ktorá môže poskytovať požadovanú medicínsku službu. V úvode tejto stránky si môžete vyhľadať, ktorá nemocnica poskytuje program danej úrovne (excel súbor), aby ste mohli pacienta správne presunúť alebo nasmerovať.V  prípadoch neodkladnej starostlivosti je možný postup podľa §8 ods. 3 zákona 581/2004, prípadne je možné poskytnúť zdravotnú starostlivosť za úhradu poistenca, ak ide o nezmluvný nepovinný program.

Poskytovateľ môže požiadať MZSR  o pridelenie doplnkového programu pre rok 2025. Termín na podanie žiadosti na poskytovanie doplnkového programu je každoročne do 30. apríla.

Ak poskytovateľ vykáže hospitalizáciu v Programe, ktorý nie je zazmluvnený ako povinný, doplnkový alebo nepovinný program (takzvaný zakázaný program), zdravotná poisťovňa túto hospitalizáciu od 1. 1. 2024 NEMÔŽE UHRADIŤ. Takáto hospitalizácia bude odmietnutá. To isté platí aj pokiaľ hospitalizáciu nie je možné zaradiť do medicínskej služby, takúto hospitalizáciu nemôžeme uhradiť.

Ak poskytovateľ nemá pridelený program ako povinný alebo doplnkový a ani ho nemá zazmluvnený ako nepovinný program, poskytovateľ by pacienta nemal ošetriť, ale mal by ho nasmerovať do najbližšej nemocnice, ktorá môže poskytovať požadovanú medicínsku službu . (v úvode tejto stránky si môžete vyhľadať, ktorá nemocnica poskytuje program danej úrovne (excel súbor) V  prípadoch neodkladnej starostlivosti je možný postup podľa §8 ods. 3 zákona 581/2004, prípadne je možné poskytnúť zdravotnú starostlivosť za úhradu poistenca.

Upozorňujeme, že určenie medicínskej služby a následne zaradenie do programu je možné ovplyvniť správnym určením hlavného výkonu a diagnózy. Spôsob určovania medicínskej služby nie je triviálny, existuje sedem rôznych spôsobov určenia podľa Vyhlášky (Prílohy č. 05-16). MZSR však vytvorilo dve pomôcky pre poskytovateľov, ktoré by  mohla poskytovateľom uľahčiť určenie správnej medicínskej služby: 

• webová aplikácia na určenie medicínskej služby na základe výkonu alebo diagnózy a
  
• algoritmus na zaraďovanie hospitalizácií do medicínskych služieb.

Ak zdravotná poisťovňa odmietne uhradiť hospitalizáciu z dôvodu, že ide o zakázaný program, poskytovateľ môže skúsiť opraviť údaje v opravnej dávke (napríklad vykázať iný program pre danú medicínsku službu, ak ide o zdieľanú medicínsku službu alebo opraviť aj samotnú medicínsku službu, ak zmení hlavný výkon alebo diagnózu.).

Poskytovateľ musí zdravotnú poisťovňu požiadať o zazmluvnenie tých nepovinných programov, ktoré má záujem poskytovať v roku 2024, a ktoré podľa Vyhlášky vzhľadom na svoju úroveň poskytovať môže. Zoznam možných nepovinných programov, ktoré môže poskytovateľ poskytovať vzhľadom na úroveň nemocnice a platnú Vyhlášku, sme zaslali nemocniciam spolu s návrhom dodatku v januári 2024.

Dôležité upozornenie: je potrebné požiadať o zazmluvnenie všetkých programov a úrovní, ktoré nie sú explicitne uvedené v rozhodnutí. To napríklad znamená, že je potrebné požiadať o zazmluvnenie nepovinného programu I. úrovne aj pokiaľ nemocnica má v rozhodnutí pridelený program 2. úrovne. Neplatí totiž automaticky, že nemocnica môže poskytovať všetky programy nižšej úrovne ako ten, ktorý má zazmluvnený. Pokiaľ daný program danej úrovne nie je explicitne uvedený v rozhodnutí, je potrebné zaslať žiadosť do 19.1.2024.

Nie je potrebné žiadať o zazmluvnenie programov, ktoré sú uvedené v rozhodnutí ako schválené doplnkové ani v prípade, že podľa Vyhlášky pre rok 2024 sú tieto programy uvedené ako nepovinné.

Táto povinnosť sa nevzťahuje na jednodňovú starostlivosť, ktorú poskytovateľ vykazuje prostredníctvom dávky 753b. V prípade, že poskytovateľ vykazuje jednodňovú starostlivosť v rámci DRG, je potrebné požiadať o zazmluvnenie nepovinného programu.

Zdravotná poisťovňa zverejňuje podmienky pre zazmluvnenie nepovinných programov na svojej webovej stránke, v časti „Ústavná zdravotná starostlivosť – kritériá pre uzatvorenie zmluvy na nepovinné programy v nemocniciach.“

Proces pre zazmluvňovanie nepovinných programov je nasledovný:

1) Zdravotná poisťovňa zaslala začiatkom januára poskytovateľovi zoznam možných nepovinných programov na základe programového profilu nemocnice, aj s označením programov, ktoré poisťovňa identifikovala ako kandidátov na zazmluvnenie vzhľadom na produkciu nemocnice v roku 2023.

2) Poskytovateľ musí zaslať žiadosť o zazmluvnenie nepovinných programov zároveň s čestným prehlásením, že spĺňa materiálno-technické a personálne vybavenie podľa platnej legislatívy na oddelení, na ktorom plánuje poskytovať daný program. Žiadosť je potrebné zaslať do 19. 1. 2024. Je možné si požiadať o hociktorý program zo zoznamu nepovinných programov, aj pokiaľ tam nie je označenie „kandidát pre zazmluvnenie“. V takomto prípade prosíme o uvedenie dôvodu (starostlivosť v programe poskytujem, plánujem začať poskytovať,...).

3) Na základe tejto žiadosti zdravotná poisťovňa rozhodne o zazmluvnení na dobu určitú do 30.6.2024. K 1.7.2024 prebehne opätovne proces zazmluvňovania nepovinných programov, už s prihliadnutím na reálne vykázané dáta o medicínskych službách a s prihliadnutím na skutočné plnenie materiálno-technických a presonálnych predpokladov.

Pre rok 2025 sa bude výraznejšie meniť spektrum nepovinných programov (Vo Vyhláške je to už teraz vidieť: v Prílohe č.1 rozsah nepovinných programov platných od 1. 1. 2025 výrazne klesne a zmení sa na doplnkové. O zazmluvnení teda nebude rozhodovať zdravotná poisťovňa, ale poskytovateľ bude musieť podať žiadosť o pridelenie doplnkového programu na MZSR do 30. 4. 2024. Zdravotná poisťovňa aktualizuje podmienky zazmluvňovania nepovinných programov od 1. 1. 2025. Od roku 2025 bude zdravotná poisťovňa  prihliadať aj na plnenie podmienok kategorizácie ústavnej starostlivosti.

Pre nemocnice:

1) Rozsah zazmluvnených povinných, doplnkových aj nepovinných programoch bude doplnený do našej zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Návrh dodatku sme zaslali v priebehu januára. Museli sme počkať na vydanie Vyhlášky o kategorizácii platnej pre rok 2024, ktorá vyšla 27.12.2023.

Podľa § 38 ods. 1  a 4 je zdravotná poisťovňa povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s prevádzkovateľom nemocnice v rozsahu povinných programov a doplnkových programov a zároveň nesmie zazmluvniť iné povinné alebo doplnkové programy ako tie pridelené v rozhodnutí. Do zmluvy preto doplníme informáciu o vydanom rozhodnutí a do prílohy  zoznam povinných a doplnkových programov. Rozhodnutie MZSR je v rozpore s Vyhláškou, keďže nová Vyhláška pre rok 2024 mení spektrum medicínskych programov a ich povinnosti. Chýba jednoznačný výklad MZSR ako v tejto situácii postupovať tak, aby zdravotná poisťovňa nebola v rozpore so zákonom. Pre účely uzatvorenia dodatku k 1. 1. 2024 bude preto zdravotná poisťovňa vychádzať primárne z rozhodnutia. Znamená to nasledovné:

• V dodatku budú uvedené aj neexistujúce programy. Keďže v aktuálnej Vyhláške už neexistujú, reálne sa nebudú aplikovať a žiadna hospitalizácia do nich nebude zaradená.
  
  
• V prípade, že je v rozhodnutí uvedený nejaký program ako povinný alebo doplnkový a vo Vyhláške sa zmení povinnosť napríklad na nepovinný, program zazmluvníme tak, ako je uvedený v rozhodnutí. Nie je potrebné žiadať o zazmluvnenie týchto programov.
  
  
• Nové programy, ktoré vo Vyhláške pre rok 2024 pribudli oproti Vyhláške pre rok 2023, sú vždy nepovinné a zdravotná poisťovňa pristúpi k ich zamluvneniu na základe kritérií zverejnených na svojej webovej stránke.

2) Poskytovateľ je povinný zasielať Poisťovni údaje potrebné na vedenie zoznamu čakajúcich poistencov v rozsahu údajov definovaných Zákonom 540/2021 a dávkou 998 v zmysle Odborného usmernenia pre plánovanú zdravotnú starostlivosť pre tie medicínske služby, ktoré majú určenú lehotu časovej dostupnosti podľa platnej Vyhlášky. Poskytovateľ je povinný dodržiavať všetky povinnosti, ktoré pre neho vyplývajú z Odborného usmernenia.

3) Úprava súvisiaca s povinnosťou zdravotnej poisťovne znížiť  úhradu za ústavnú starostlivosť  v prípade, že poskytovateľ nesplní podmienky pre riadne zaradenie do siete alebo ak na základe vyhodnotenia siete, ktoré jeden krát ročne robí MZSR, poskytovateľ neplní podmienky kategorizácie ústavnej starostlivosti na min. 80 % podľa § 38 ods. 5-8 Zákona 540/2021.

Pre poskytovateľov jednodňovej starostlivosti – zmluva sa meniť nebude.

Pri vykázaní medicínskej služby, programu a úrovne na zdravotnú poisťovňu je potrebné dodržiavať všetky podmienky zaraďovania podľa platnej Vyhlášky. Spôsob určovania medicínskej služby pre hospitalizácie nie je úplne triviálny, existuje sedem rôznych spôsobov určenia podľa Vyhlášky. Najčastejšie sa však používa určenie cez hlavný výkon (označenie V ako spôsob určenia v stĺpci E Prílohy č.2 Vyhlášky) alebo cez diagnózu (označenie D). Ako presne sú napárované tieto parametre je určené v prílohách Vyhlášky č. 05-16. Upozorňujeme, že je potrebné, aby boli správne určené hlavný výkon a medicínska služba, pokiaľ ide o medicínsku službu určenú prostredníctvom výkonu. Resp. musia byť správne určené diagnóza a medicínska služba, ak ide o medicínsku službu určenú cez diagnózu, rovnako ako aj ostatné kombinácie (výkon a diagnóza, hlavný a vedľajší výkon pre jednotlivé spôsoby určenia, etc...). Zdravotná poisťovňa bude vyhodnocovať, či sú na základe vykázaných údajov správne určené podmienky: medicínska služba, program avúroveň. V prípade, že poskytovateľ nesprávne určí medicínsku službu, program alebo úroveň, zdravotná poisťovňa hospitalizáciu odmietne ako chybne vykázanú a poskytovateľ si bude musieť vykázať opravnú dávku.

MZSR vytvorilo pomôcku pre poskytovateľov, ktorá by im mohla uľahčiť určenie správnej medicínskej služby na základe výkonu alebo diagnózy .

Vybrané informácie k určovaniu medicínskych služieb, programov a úrovní:

• Kľúčové pre správne určenie medicínskej služby je určenie hlavného výkonu. Definícia  hlavného výkonu je uvedená vo Vyhláške: „Pravidlo pre vykazovanie hlavného výkonu: Hlavný zdravotný výkon je taký zdravotný výkon, ktorý bol poistencovi poskytnutý počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v nemocnici (ďalej len „hospitalizácia“) touto nemocnicou vo vzťahu k hlavnej chorobe, bol jednoznačne použitý vo vzťahu k diagnostike alebo liečbe hlavnej diagnózy a pri ukončení hospitalizácie bol označený ako jej hlavný dôvod.“ 
• Hlavný výkon nie je povinná položka, ale poskytovateľ ho musí uvádzať vždy, keď ide o medicínsku službu, ktorá sa určuje cez hlavný výkon. To znamená, že medicínska služba sa určuje niektorým z nasledovných spôsobov (VV, VO, VD, VV – definované v Prílohe č.2 Vyhlášky). Pokiaľ poskytovateľ nevykáže hlavný výkon v takomto prípade, náš systém vypočíta inú medicínsku službu ako tú vykázanú poskytovateľom a náš systém odmietne danú hospitalizáciu kvôli nesprávne určenej medicínskej službe.
  
  
• Pri určovaní úrovne medicínskej služby je dôležitý vek poistenca – stĺpce F-J v Prílohe č. 2 Vyhlášky. Kód medicínskej služby sa môže líšiť podľa veku pacienta, napríklad medicínska služba „Tuberkulóza“ pre dospelých má kód S27-12 a medicínska služba „Tuberkulóza“ pre deti má kód S65-01. Vek sa vyhodnocuje ku dňu začiatku hospitalizácie. Vekové kategórie pre určovanie úrovní sú nastavené nasledovne:
  

  Vek od	Vek do	Vek v dňoch do
  0	0	364
  1	6	6r a 364 dní
  7	15	15r a 364 dní
  16	18	18r a 364 dní
  19

  
  Na vek pacienta je potrebné prihliadať aj pri určovaní úrovne programu, keďže rovnaká medicínska služba má rôzne úrovne v závislosti na veku pacienta (Príloha č.2 Vyhlášky, stĺpce F-J).  Napríklad medicínska služba S57-07 Iné poranenia oka a očných adnexov u detí má úroveň IV pre deti do 1 roka, úroveň III pre deti 1-6 rokov a úroveň II pre deti do 18 rokov. Pre dospelých nie je možné ju vykázať.
  
  
• Pri určení Programu je potrebné zohľadniť to, že jedna medicínska služba môže byť zaradená vo viacerých programoch (takzvaná zdieľaná služba). Vždy je potrebné vykázať ten program, ktorý máte zazmluvnený. V prípade, že má poskytovateľ zazmluvnených viacero programov, na ktorých je možné poskytovať danú medicínsku službu, vykáže ten program, ktorý najviac sedí na odbornosť oddelenia/lekára, ktoré/ý daný výkon poskytlo.

• NOVE! Webinár Nove CL pre JZS_ 21 03 2024 – prezentácia, videozáznam
  
• NOVE! Webinar Nove CL pre JZS – vzor zaradenie na CL
  
• NOVE! Webinar Nove CL pre JZS – vzor vyradenia z CL
  
• NOVE! Webinar Nove CL pre JZS – vzor aktualizácia CL
  
• §40 a §42 Zákona 540/2021 o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení od 1. 1. 2024
  Upozornenie: zákon bol novelizovaný v decembri 2023 Zákonom 454/2023 Z.z.  a touto novelizáciou sa odložila povinnosť zdravotnej poisťovne zabezpečiť iného poskytovateľa v prípade, že je prekročená lehota časovej dostupnosti k 1.1.2025.
• Vyhláška o kategorizácii ústavnej starostlivosti 531/2023 Z.z. v exceli
  
• Zoznam medicínskych služieb, pre ktoré je určená lehota časovej dostupnosti podľa Prílohy č.2 Vyhlášky o kategorizácii ústavnej starostlivosti 531/2023 Z.z.
  
• Manuál pre výmenu dávok k návrhom pre plánovanú starostlivosť 998 a 998c na DôveraLekárom
• Odborné usmernenie pre plánovanú zdravotnú starostlivosť a  dátové rozhrania aktualizované k 1. 1. 2024
• Zoznam chýb pri vytváraní návrhov na plánovanú ZS – v 30.01.2024
• Implementačné pravidlá pre softwarové firmy v. 22.01.2024
• Informácie ZP Dôvera pre poistencov k novým zoznamom čakajúcich poistencov
• Zoznam čakajúcich poistencov na webe NCZI
  
• Ak máte otázku a nenašli ste odpoveď, napíšte nám na [email protected]

Zákon OSN určuje povinnosť viesť zoznamy čakajúcich poistencov pre nemocnice a poskytovateľov jednodňovej starostlivosti od 1. 1. 2024. Pre poskytovateľov jednodňovej starostlivosti bola povinnosť viesť nové zoznamy čakajúcich poistencov odložená k 1. 4. 2024. Táto povinnosť sa vzťahuje na všetky plánované hospitalizácie, kedy je pacient indikovaný na plánovanú starostlivosť od 1. 1. 2024. Pacienti, ktorí boli naplánovaní na starostlivosť pred 1. 1. 2024 sa nevedú na nových zoznamoch čakajúcich poistencov s výnimkou pacientov, ktorí mali priradený WL kód.

Návrhy na plánovanú starostlivosť je potrebné viesť pre všetky plánované hospitalizácie a výkony jednodňovej starostlivosti priradené k medicínskym službám, ktoré majú určenú lehotu časovej dostupnosti podľa Vyhlášky o kategorizácii ústavnej starostlivosti pre rok 2024 (v Prílohe č.2, stĺpec P alebo vyššie v kľúčových dokumentoch už je vyfiltrovaný zoznam iba tých medicínskych služieb, ktoré majú určenú časovú dostupnosť). Táto povinnosť sa vzťahuje na všetky plánované hospitalizácie, kedy je pacient indikovaný na plánovanú starostlivosť od 1. 1. 2024. Pacienti, ktorí boli naplánovaní na starostlivosť pred 1. 1. 2024 sa nevedú na nových zoznamoch čakajúcich poistencov s výnimkou pacientov, ktorí mali priradený WL kód.

Povinnosť viesť zoznamy čakajúcich poistencov pre výkony jednodňovej starostlivosti je na základe rozhodnutia MZSR odložená k 1. 4. 2024.

Spôsob určovania medicínskej služby pre plánované hospitalizácie a výkony jednodňovej starostlivosti nie je úplne triviálny, existuje sedem rôznych spôsobov určenia podľa Vyhlášky o kategorizácii. Najčastejšie sa však používa určenie cez hlavný výkon (označenie V ako spôsob určenia v stĺpci E Prílohy č.2 Vyhlášky) alebo cez diagnózu (označenie D). Ako presne sú naparované tieto parametre je určené v prílohách Vyhlášky č. 05-16. MZSR vytvorilo pomôcku pre poskytovateľov, ktorá by im mohla uľahčiť určenie správnej medicínskej služby na základe výkonu alebo diagnózy .

Definícia  hlavného výkonu je uvedená vo Vyhláške: „Pravidlo pre vykazovanie hlavného výkonu: Hlavný zdravotný výkon je taký zdravotný výkon, ktorý bol (bude) poistencovi poskytnutý počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v nemocnici touto nemocnicou vo vzťahu k hlavnej chorobe, bol jednoznačne použitý vo vzťahu k diagnostike alebo liečbe hlavnej diagnózy a pri ukončení hospitalizácie bol označený ako jej hlavný dôvod.

Návrhy na plánovanú zdravotnú starostlivosť  je potrebné zasielať najneskôr do nasledujúceho pracovného dňa od vytvorenia návrhu .

Počítame však s tým, že nie každý poskytovateľ bude pripravený začať posielať návrhy na plánovanú zdravotnú starostlivosť hneď od 1. 1. 2024. Preto bude možné zaslať návrhy aj spätne, pokiaľ to nestihne hneď k 1. 1. 2024 (napr. dňa 20. 1.2024 zašle návrhy vytvorené v dňoch 1. 1. 2024 až 20. 1. 2024). Dátum a čas vyhotovenia návrhu by však mal byť skutočný dátum, kedy bol poistenec zaradený na zoznam a kedy mu poskytovateľ pridelil termín plánovanej starostlivosti. Lehota časovej dostupnosti začína plynúť dňom vytvorenie návrhu na plánovanú starostlivosť. Pozor, v prípade, že medzitým pacient už bol vyriešený, je potrebné najprv nahlásiť čakaciu listinu, počkať na zaradenie od zdravotnej poisťovne a až následne vyradiť návrh so skutočným dátumom vyradenia. Nie je možné naraz nahlásiť zaradenie aj vyradenie na čakaciu listinu.

Ďalšia komplikácia je spôsobená neskorým vydaním Vyhlášky o kategorizácii ústavnej starostlivosti (27.12.2023), pretože zazmluvňovanie nepovinných programov bude tým pádom prebiehať až v mesiaci január 2024 (s platnosťou od 1. 1. 2024). Návrhy na povinné a doplnkové programy môže poskytovateľ zasielať hneď od začiatku roka, ale návrhy na plánovanú zdravotnú starostlivosť  v nepovinných programoch odporúčame zasielať až po podpise dodatku s nepovinnými programami. Inak tieto návrhy odmietneme a následne bude potrebné zaslať nový návrh na plánovanú zdravotnú starostlivosť  s novým ID návrhu (ID návrhu je jedinečný identifikátor, ak  je raz návrh s daným ID návrhu odmietnutý, nie je možné ho použiť znovu).

• Zoznam chýb pri vytváraní návrhov na plánovanú ZS – v. 30. 01.2024
• Implementačné pravidlá pre softwárové firmy
• Zmeny predpokladaného dátumu plánovanej starostlivosti by sa podľa odborného usmernenia mali hlásiť najneskôr 3 pracovné dni pred nástupom na hospitalizáciu. Nie je preto možné hlásiť zmenu predpokladaného dátumu v rovnaký deň ako vytvorenie návrhu. O zmene termínu poistenca vždy notifikujeme.
• Telefónne čísla je povinná položka a používame ho na notifikáciu pacientov. Musí mať tvar: ^\+?\d{1,4}\d{9,10}$. V prípade, že pacient naozaj nemá telefónne číslo, je možné uviesť aj hodnotu 9999999999.
• Ak chce poskytovateľ poslať viacero dávok naraz, je potrebné najskôr počkať kým sa spracuje prvá dávka, t.j. kým príde spätná dávka (998c), a až potom je možné nahrať a poslať ďalšiu dávku.
• ID útvaru v hlavičke dávky 998 je potrebné uvádzať, iba ak má poskytovateľ viac útvarov, teda v číselníku CKS 90030 je uvedené iné číslo ako 0. V prípade, že má poskytovateľ iba jeden útvar, dané pole v hlavičke sa nevypĺňa, ostáva prázdne.
  
• Pre poskytovateľa JZS nie sú stanovené povinné, doplnkové ani nepovinné programy a z daného dôvodu návrh na plánovanú ZS vyhotovený ambulanciou JZS ( kód PZS v tvare P12345OOOYZZ, kde Y=4) musí spĺňať len podmienku, že medicínska služba pre ktorú eviduje návrh má stanovenú lehotu časovej dostupnosti, no návrh vyhotovený nemocnicou musí naviac spĺňať podmienku, že medicínska služba musí byť aj zmluvná (t. j. spadá pod povinný, doplnkový alebo zazmluvnený nepovinný program). Zmluvnosť medicínskej služby a programu sa posudzuje na kombináciu medicínskej služby a programu, ktorý uvediete v zaslanom návrhu do zdravotnej poisťovne (položky 20. KÓD PLÁNOVANEJ MEDICÍNSKEJ SLUŽBY A 21. KÓD PROGRAMU v dávke 998). Preto je potrebné v prípade medicínskych služieb, ktoré sú zdieľané, uvádzať správny a zmluvný program. Návrh zaslaný s medicínskou službou pod nezmluvným programom vám bude poslaný na doplnenie (t. j. je potrebné zaslať naspäť opravu: napr. uvedenie tej istej medicínskej služby no už pod zmluvným programom), keďže takýto návrh nemôže byť zaradený do zoznamu čakajúcich poistencov.
  
  
• Pri výbere medicínskej služby, programu a úrovne do návrhu na plánovanú zdravotnú starostlivosť  je potrebné prihliadať aj na vek poistenca, pričom je potrebné zohľadniť vek poistenca ku dňu predpokladaného nástupu na plánovanú starostlivosť.

• Príklad: medicínska služba „Tuberkulóza“ pre dospelých má kód S27-12 a nemá určenú časovú dostupnosť, ale medicínska služba „Tuberkulóza“ pre deti má kód S65-01 a má určenú časovú dostupnosť 30 dní. V prípade, že pacient v čase plánovania hospitalizácie nemá 18 rokov, ale pri predpokladanom nástupe už áno, pacienta nezaradíte na zoznam čakajúcich poistencov (nie je potrebné zasielať návrh na plánovanú starostlivosť).
  
  
• Iný príklad: medicínska služba „Operačné revízie prsníka“ má kód S51-64 pre deti do 18 rokov a kód S14-05 pre dospelých. Lehota časovej dostupnosti je v oboch prípadoch rovnaká - 60 dní. V prípade , že pacient v čase plánovania hospitalizácie nemá 18 rokov, ale pri predpokladanom nástupe už áno, je potrebné zaslať návrh na plánovanú starostlivosť s kódom S14-05.
  
  
• Vek poistenca sa určuje podľa nižšie uvedenej tabuľky:
  

  Vek od	Vek do	Vek v dňoch do
  0	0	364
  1	6	6r a 364 dní
  7	15	15r a 364 dní
  16	18	18r a 364 dní
  19

  
  

• Pri párových orgánoch je potrebné správne určovať lokalizáciu (P- pravá, L- ľavá, B- bilaterálne). V prípade, že nebude lokalizácia určená presne, systém zachytí duplicitu návrhu na plánovanú starostlivosť (pretože medicínska služba bude zhodná). V takomto prípade je postup taký, že zdravotná poisťovňa automaticky vyradí starší návrh na plánovanú starostlivosť v prípade, že ide o rôznych poskytovateľov. Ak preto poskytovatelia nebudú korektne určovať lokalizáciu, môže to viesť k tomu, že poistenec bude vyradený z čakacieho zoznamu a príde o termín potrebnej plánovanej starostlivosti. Ak príde „duplicitný návrh“ u toho istého poskytovateľa, zdravotná poisťovňa tento nový návrh odmietne zaradiť z dôvodu duplicity.
  
  
• Povinnosť zdravotnej poisťovne zabezpečiť iného poskytovateľa v prípade, že pacient dostal termín plánovanej starostlivosti, ktorý prekračuje lehotu časovej dostupnosti sa novelizáciou zákona OSN odložila k 1. 1. 2025. Aj napriek tomu je potrebné, aby poskytovateľ evidoval pacientov (ne)súhlas s termínom, ktorý prekračuje lehotu časovej dostupnosti. Ide o položku 37 - súhlas poistenca s termínom plánovanej zdravotnú starostlivosť . Je to povinná položka a je potrebné, aby sme vedeli odhadnúť dopad na proces, ktorý sa spustí k 1. 1. 2025. Potrebujeme disponovať informáciou, koľko poistencov bude mať záujem o vyhľadanie iného poskytovateľa so skorším termínom. Preto v prosíme o korektné vypĺňanie tejto položky.
  
  
• Pri určovaní termínu plánovanej starostlivosti je potrebné prideľovať  termíny v poradí, ako bol pacient indikovaný na plánovanú starostlivosť (to znamená, že poradie v zozname malo by byť zhodné s dátumom vyhotovenia návrhu). Tieto údaje sa budú zobrazovať aj na webovej stránke NCZI , kde si pacient na základe svojho ID návrhu bude môcť overiť svoje poradie v zozname čakajúcich poistencov podľa poskytovateľa a medicínskej služby. Na porušenie poradia existujú podľa dátového rozhrania iba špecifické dôvody.
  
  
• Súhlas pacienta s predpokladaným dátumom plánovanej ZS – položka 37 je povinná a preto kontrolujeme správne vyplnenie:
    - pokiaľ termín neprekračuje lehotu časovej dostupnosti, je potrebné vyplniť hodnotu  1  = pacient súhlasí s termínom, ktorý neprekračuje lehotu časovej dostupnosti,
    - pokiaľ termín prekračuje lehotu časovej dostupnosti, je potrebné uviesť hodnotu 2 (pacient súhlasí s termínom, ktorý prekračuje LČD) alebo 3 (pacient nesúhlasí s termínom, ktorý prekračuje LČD).
  
  

Áno, nateraz ostáva povinnosť vykazovať údaje cez hospiCOM v rovnakom rozsahu a formáte ako doteraz. Jediná zmena je tá, že poskytovateľ nehlási WL kódy, ale samotnú plánovanú hospitalizáciu je potrebné náhlasiť cez hospiCOM.

To znamená, že pre rok 2024 je potrebné hlásiť hospitalizáciu, ktorá má určenú časovú dostupnosť a patrí na zoznam čakajúcich poistencov duplicitne: tak ako doposiaľ je potrebné hlásiť každú akútnu aj plánovanú hospitalizáciu, prípadne jednodňový výkon cez hospiCOM a zároveň v prípade hospitalizácie/výkonu jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ktorý má určený časovú dostupnosť, je potrebné nahlásiť ho aj v novej dávke 998. Do budúcna plánujeme túto duplicitné hlásenie odstrániť.

Notifikácie pacientov na plánovanú starostlivosť na základe hospiCOM sme vypli a pacienti budú dostávať notifikácie iba na základe návrhov na plánovanú starostlivosť.

Dňa 2. 1. 2024 sme každému poskytovateľovi zaslali v štruktúrovanej forme zoznam všetkých poistencov, ktorí boli zaradení do zoznamu čakajúcich poistencov k 31. 12. 2023. Je potrebné týchto poistencov nahlásiť v novej dávke 998 do správnej zdravotnej poisťovne do 30 dní od doručenia zoznamu zo zdravotnej poisťovne (informácia o zmene zdravotnej poisťovne je súčasťou zaslaného súboru).

Pokiaľ poistenec ďalej nevyžaduje plánovanú starostlivosť, je potrebné vyradiť ho štandardným spôsobom (zaslaním mailu na [email protected] ). Je potrebné každého poistenca s WL kódom buď vyradiť z pôvodného zoznamu čakajúcich poistencov alebo nahlásiť do nového zoznamu čakajúcich poistencov dávkou 998. Pre týchto poistencov je potrebné vyplniť štandardnú dávku 998 so všetkými povinnými položkami. Výnimky oproti štandardnému návrhu na plánovanú zdravotnú starostlivosť  sú nasledovné:

• ID návrhu, pričom rok v ID návrhu (WPPPPPPXRR99999) zahŕňa skutočný rok dátumu indikácie zdravotnej starostlivosti, to znamená rok 2023 alebo skorší. Zdravotná poisťovňa pre tieto prípady nastaví prerušenie (dôvod prerušenia = iné) trvajúce od dátumu pôvodného vytvorenia návrhu až do 31. 12. 2023. Lehota časovej dostupnosti sa pre týchto pacientov začne počítať až od 1. 1. 2024.
  
  
• Dátum a čas vyhotovenia návrhu na plánovanú starostlivosť = skutočný dátum, kedy poskytovateľ pacienta zaradil na čakaciu listinu a zaslal pôvodný návrh zdravotnej poisťovni, t. j. dátum nižší ako 1.1.2024.
  
  
• Telefónne číslo na pacienta – ak ho neviete vyplniť, môžete vyplniť fiktívne číslo v tvare 9999999999. Pri štandardných návrhoch však už je potrebné vyplniť skutočné číslo, aby sme pacienta mohli informovať.
  
  
• Vyplňte korektne aj lokalizáciu výkonu (položka 18). Pokiaľ táto položka nebude vyplnená, systém môže v budúcnosti zachytiť duplicitu a nový návrh odmietne zaradiť (pokiaľ sú obidve plánované hospitalizácie). Tiež by sa mohlo stať, že vyradíme starší návrh na plánovanú zdravotnú starostlivosť  na rovnakú medicínsku službu u iného poskytovateľa.
  
  
• Nie je potrebné, aby pacient návrh na plánovanú zdravotnú starostlivosť  podpísal.
  
  
• Zdravotná poisťovňa nastaví prerušenie lehoty časovej dostupnosti v trvaní od dátumu vyhotovenia návrhu do 31.12.2023 s dôvodom I - iné. Lehota časovej dostupnosti sa tak začína počítať od 1.1.2024.
  
  
• Súhlas pacienta musí byť vyplnený, ide o povinnú položku.