Kontrola opravných dávok
V našom informačnom systéme pribudla nová kontrola. Identifikujeme ňou Opravné dávky, ku ktorým neevidujeme Nové či Aditívne dávky.
Takúto Opravnú dávku nie je možné odoslať cez Elektronickú pobočku bez opravy jej charakteru. Venujte preto, prosím, väčšiu pozornosť správnosti charakterov v zasielaných dávkach s vykázanou zdravotnou starostlivosťou (ZS). Ak posielate OPRAVNÚ DÁVKU (O;F;J), musí jej bezpodmienečne predchádzať príslušný variant NOVEJ (N;E;I) alebo ADITÍVNEJ DÁVKY (A;G;K).
NOVÁ DÁVKA je dávka, ktorú zasielate za zdravotnú starostlivosť (ZS) poskytnutú v príslušnom zúčtovacom období.
- za SK poistencov je táto dávka označovaná písmenom N
- za EÚ poistencov je táto dávka označovaná písmenom E
- za bezdomovcov podľa § 9 ods. 4, cudzincov (mimo EÚ, okrem Srbskej, Macedónskej republiky a Čiernej Hory), poistencov podľa § 9 ods. 3 zákona č 580/2004 Z. z. a za poistenky, ktoré požiadali o utajený pôrod, je označovaná písmenom I
ADITÍVNA DÁVKA je doplňujúcou dávkou, ktorú zasielate v inom, ako príslušnom zúčtovacom období, obsahuje chýbajúce riadky a vykázaná ZS je do Zdravotnej poisťovne (ZP) zasielaná prvýkrát.
- za SK poistencov je táto dávka označovaná písmenom A
- za EÚ poistencov je dávka označovaná písmenom G
- za bezdomovcov podľa § 9 ods. 4, cudzincov (mimo EÚ, okrem Srbskej, Macedónskej republiky a Čiernej Hory), poistencov podľa § 9 ods. 3 zákona č 580/2004 Z. z. a za poistenky, ktoré požiadali o utajený pôrod, je označovaná písmenom K
OPRAVNÁ DÁVKA je dávka, ktorá slúži na reklamáciu neuznanej ZS. Týka sa tak výlučne ZS, ktorá už bola vykázaná v NOVEJ (N;E;I) alebo v ADITÍVNEJ (A;G;K) dávke a ZP ju odmietla. Reklamácia teda buď opakuje vykázanú a neuznanú ZS, alebo ju nahrádza inou ZS (u konkrétneho poistenca). Zaslanie tejto dávky musí obsahovať aj odôvodnenie reklamácie.
- za SK poistencov je táto dávka označovaná písmenom O
- za EÚ poistencov je táto dávka označovaná písmenom F
- za bezdomovcov podľa § 9 ods. 4, cudzincov (mimo EÚ, okrem Srbskej, Macedónskej republiky a Čiernej Hory), poistencov podľa § 9 ods. 3 zákona č 580/2004 Z. z. a za poistenky, ktoré požiadali o utajený pôrod, je označovaná písmenom J
Presné a bližšie definované všetky dávky a spôsob vykazovania výkonov pre poistencov do jednotlivých charakterov dávok nájdete v aktuálne platnej verzii Metodického usmernenia UDZS č. 5/2015 o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov PZS elektronickou formou.
Na akom charaktere dávky vykážem opravu?
- Omylom vykážem rodné číslo poistenca, ktoré nie je v registri zdravotnej poisťovne, prípadne je nesprávne vykázané a poistenec tak nie je identifikovaný. Riadky s vykázanou zdravotnou starostlivosťou sú odmietnuté a v protokole o tom dostanem informáciu s kódom chyby SP014 Vykázané rodné číslo poistenca nie je v registri zdravotnej poisťovne. Opravu vykážem v príslušnej Aditívnej dávke (A;G;K), nie v Opravnej dávke (O;F;J).
- Na riadnej faktúre za SK poistencov omylom vykážem EÚ poistenca, ktorého je potrebné vykazovať na osobitnej faktúre. Riadky s vykázanou zdravotnou starostlivosťou sú odmietnuté a v protokole o tom dostanem informáciu s kódom chyby SP054 EÚ poistenec na faktúre za SK poistencov. Opravu vykážem v Aditívnej dávke určenej pre EÚ - charakter dávky je označený písmenom G.
- Na riadnej faktúre za EÚ poistencov omylom vykážem SK poistenca, ktorého som mal vykázať na riadnej faktúre za SK poistencov. Riadky s vykázanou zdravotnou starostlivosťou sú odmietnuté a v protokole o tom dostanem informáciu s kódom chyby SP055 SK poistenec na faktúre za EÚ poistencov. Opravu vykážem na Aditívnej určenej SK - charakter dávky je označený písmenom A.
- Na reklamáciu neuznanej ZS slúži OPRAVNÁ dávka (O;F;J). Ide výlučne o takú ZS, ktorá už bola vykázaná v NOVEJ (N;E;I) alebo v ADITÍVNEJ (A;G;K) dávke a ZP ju revíznou činnosťou odmietla. Reklamáciou buď opakujem vykázanú a neuznanú ZS, alebo ju nahrádzam inou ZS (u konkrétneho a identifikovaného poistenca).
- Opravnou dávkou za SK poistenca (charakter O) reklamujem neuznanú ZS za SK poistenca;
- Opravnou dávkou za EÚ poistenca (charakter F) reklamujem neuznanú ZS za EÚ poistenca;
- Opravnou dávkou za bezdomovca podľa § 9 ods. 4, cudzinca (mimo EÚ, okrem Srbskej, Macedónskej republiky a Čiernej Hory), poistenca podľa § 9 ods. 3 zákona č 580/2004 Z. z. a za poistenku, ktorá požiadala o utajený pôrod (charakter J), reklamujem neuznanú ZS za takto definovaného poistenca.