Tieto Kritériá sa vzťahujú na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného Poskytovateľa v odbore stomatológia/zubné lekárstvo, v špecializačných odboroch čeľustná ortopédia alebo maxilofaciálna chirurgia (+ jednodňová ambulantná zdravotná starostlivosť) .
Kritériá pre poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného  poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v iných špecializačných odboroch ako sú uvedené v predchádzajúcej vete zverejňuje Dôvera na svojom webovom sídle.

Dôvera udeľuje poistencovi dňom zverejnenia týchto Kritérií predchádzajúci súhlas s poskytnutím príspevku na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia ako to upravuje najmä Zákon č. 576/2004 Z. z., Zákon č. 577/2004 Z. z., a Zákon č. 363/2011 Z. z. v prípade, ak sú splnené všetky podmienky uvedené v týchto Kritériách.

1.     Dôvera poistencovi neposkytne príspevok v týchto prípadoch:

1.1.  Ak Dôvera poslala Poskytovateľovi návrh Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a Poskytovateľ odmietol uzavrieť túto Zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s Dôverou,  a ani v prípade, ak s Poskytovateľovom ktorý poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytol bol ukončený  zmluvný vzťah – dohodou, alebo výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zo strany Poskytovateľa, alebo Dôvery. O týchto skutočnostiach informuje Dôvera poistenca pri posudzovaní žiadosti s dokladmi o úhrade

1.2.  Ak poistenec, ktorý žiada o poskytnutie príspevku, má trvalý pobyt v okrese, v ktorom  má Dôvera naplnenú verejnú minimálnu sieť určenú nariadením vlády č. 640/2008 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.  Informáciu o plnení verejnej minimálnej siete je možné si overiť v tomto prehľade na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk.

1.3.  V ďalších prípadoch uvedených v týchto Kritériách.

2.     Dôvera poskytne poistencovi príspevok ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky:  

2.1.  Poskytovateľ uvedený v žiadosti poistenca má od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti na ktorú poistenec žiada Dôveru o príspevok a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v tej odbornosti na ktorú poistenec žiada príspevok;

2.2.  V prípade, ak je na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, resp. zdravotného výkonu na ktorý žiada poistenec príspevok v zmysle žiadosti potrebné aby Poskytovateľ disponoval certifikátom, ktorý Poskytovateľa oprávňuje poskytovať predmetný zdravotný výkon, Dôvera neudelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku a príspevok poistencovi neposkytne v prípade, ak Poskytovateľ na žiadosť Dôvery nepredloží Dôvere príslušný certifikát k danému zdravotnému výkonu;

2.3.  Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) príspevku;

2.4.  Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov³ Dôvery na webovom sídle Dôvery – www.dovera.sk s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti⁴ v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti, alebo s nárokom na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu podľa § 9 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti;

2.5.  Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného;

2.6.  Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad⁵ vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu⁶ ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov;

2.7.  Poistenec v žiadosti žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia ako to upravuje najmä Zákon č. 576/2004 Z. z., Zákon č. 577/2004 Z. z., a Zákon č. 363/2011 Z. z.; 

2.8.  Úhrada zdravotnej starostlivosti podlieha platným pravidlám vykazovania a uhrádzania zdravotných výkonov. Dodržiavanie pravidiel podľa predchádzajúcej vety podlieha revíznej činnosti Dôvery. Katalóg ambulantných výkonov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia sa nachádza na stránke https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2004/777/20180901;

2.9.  Poistenec žiada o poskytnutie príspevku na takú zdravotnú starostlivosť, ktorú Dôvera na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uhrádza minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti.

3.     Výška príspevku

3.1.  Výška Príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi, s ktorými má Dôvera uzavreté zmluvy v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť, najviac však vo výške, ktorú poistenec za poskytnutú zdravotnú starostlivosť skutočne uhradil. Výška príspevku netvorí 80 % zo sumy uhradenej poistencom.

Prehľad najčastejšie hradenej zdravotnej starostlivosti spolu s obvyklou cenou za túto zdravotnú starostlivosť a výšky súm, ktoré zodpovedajú 80% z obvyklej ceny nájdete v tomto cenníku.

4.     Ďalšie podmienky pre poskytnutie príspevku

4.1.  Poistenec je povinný podať žiadosť spolu s dokladmi o zaplatení do 30 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia a to osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery. V prípade ošetrenia realizovaného v mesiaci december daného roka, je potrebné podať žiadosť spolu s dokladmi o  najneskôr do 31.12. daného kalendárneho roka.

4.2.  Doklad o zaplatení musí obsahovať údaj o poskytnutom zdravotnom výkone a lokalitu (číslo ošetreného zuba). Ak doklad o zaplatení tieto údaje neobsahuje, je potrebné doplniť aj lekársku správu alebo výmenný lístok, ktoré budú tieto údaje obsahovať.

4.3.  Pri úhrade stomatologických výkonov viazaných na certifikát z dentoalveolárnej alebo mukogingiválnej chirurgie, bude tento certifikát vyžiadaný Dôverou od ošetrujúceho lekára. V prípade, že Dôvere ošetrujúci lekár tento certifikát neposkytne, budeme pri výpočte výšky príspevku vychádzať z ceny zdravotného výkonu neviazaného na certifikát.  Výšku úhrady za jednotlivé výkony je možné si overiť v cenníku uvedenom v prílohe zverejnenej na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk.

4.4.  Sken/fotokópia dokladu o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu zdravotného výkonu/zdravotníckej pomôcky, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom o zaplatení môže byť pokladničný doklad alebo faktúra.
 
Upozornenie: Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon o ERP“) a vydať Poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa. Dôvera preto bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).

4.5.  V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť Dôvere faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca).

4.6.  V prípade, ak poistenec priloží doklad o zaplatení od iného poskytovateľa, ako je Poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, príspevok poistencovi nebude poskytnutý.

4.7.  Posúdenie žiadosti, dokladu o zaplatení a splnenia podmienok pre poskytnutie príspevku v zmysle týchto Kritérií realizujeme do 35 pracovných dní.

4.8.  Vyrozumenie o stave žiadosti je v Elektronickej pobočke v časti Nezmluvný lekár. V prípade ak Dôvera súhlas s poskytnutím príspevku neudelí, poistenec v Elektronickej pobočke nájde informáciu o dôvodoch neudelenia súhlasu s poskytnutím príspevku.

Upozornenie: Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie príspevku je potrebné, aby k žiadosti bol priložený doklad o zaplatení s výkonmi, ktoré boli realizované u konkrétneho poistenca (tzn. v prípade viacerých členov rodiny, musí mať každý člen rodiny vlastný doklad o zaplatení).

4.9.  Dôvera v prípade ak sú splnené všetky podmienky pre poskytnutie príspevku v zmysle týchto Kritérií poskytne Poistencovi príspevok výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie pri podávaní žiadosti, najneskôr do 35 pracovných dní odo dňa predloženia dokladu o zaplatení v ktorejkoľvek pobočke. V prípade, ak na základe predloženej žiadosti a dokladov o zaplatení dospeje Dôvera k záveru, že nie sú splnené podmienky pre poskytnutie príspevku Dôvera o tejto skutočnosti informuje poistenca v lehote uvedenej v predchádzajúcej vete.

4.10.  V prípade neúplnej žiadosti príspevok poistencovi nebude poskytnutý a jeho žiadosť bude zamietnutá; tým však nie je dotknutá možnosť poistenca podať v súlade s týmito Kritériami novú žiadosť, ktorú však musí poistenec podať, ak v Kritériách nie je uvedené inak, do 30 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia.

4.11.  V prípade výkonov čeľustnej ortopédie poskytnutie príspevku podlieha platnej legislatíve a to najmä nie však výlučne §26 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín a opatreniu z 25. novembra 2011 č. S11219-OL-2011, ktorým sa vydáva Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru.

5.     Zmena Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia Príspevku

5.1.  Dôvera si vyhradzuje právo meniť tieto Kritériá, pričom zmeny Kritérií sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle Dôvery https://www.dovera.sk/

V Bratislave, 26.04.2024

¹§ 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z.z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a § 6 ods. 1, písmeno n) zákona č.581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
²Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa na účely týchto kritérií rozumie poskytovateľ - zdravotnícke zariadenie, s ktorým Dôvera nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti² a ktorý má platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „Poskytovateľ") pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS").
V prípade, že bol zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa ÚDZS pridelený číselný kód zdravotníckeho pracovníka, musí žiadosť o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti okrem číselného kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti obsahovať aj číselný kód zdravotníckeho pracovníka.
³§ 25 ods. 1 písm. f) bod 2. a § 25a zákona 580/2004 Z. z.
⁴§ 9 ods. 2 zákona 580/2004 Z. z.
⁵Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128, alebo formulár s iným označením ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.
⁶Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika.